Allegato B – Richiesta di rimborso

 •	Al Comune di  ITTIRI 
 •	Servizio Pubblica Istruzione

Oggetto: Richiesta di rimborso di abbonamento annuale studenti anno scolastico/accademico 2018/2019- abbonamento mensile studenti gennaio-febbraio 2019. 
Il/la sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		
CELLULARE		
EMAIL		

In qualità di (barrare la casella di interesse): 
 •	Studente/studentessa (se maggiorenne)
 •	Genitore (tutore) dello studente (se minorenne) sotto riportato:

COGNOME		NOME		
NATO A		IL		
CODICE FISCALE		
RESIDENTE A		CAP		PROV.		
INDIRIZZO 	VIA 		n.civ.		TEL.		

CHIEDE il rimborso del seguente titolo di viaggio (barrare la casella di interesse):
 •	Abbonamento annuale studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 acquistato in data:______________________* presso l’Azienda di trasporto______________________________________________________
 •	Abbonamento mensile studenti mese di GENNAIO 2019 acquistato in data:__* ________________presso l’Azienda di trasporto________________
 •	Abbonamento mensile studenti mese di FEBBRAIO 2019 acquistato in data:__* ________________presso l’Azienda di trasporto________________
*La data di acquisto è riferita ad abbonamenti annuali/mensili studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 e nel caso degli annuali la quota a rimborso è riferita agli 8/12 del costo totale. 

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta,
DICHIARA
 •	di essere iscritto/che il proprio figlio/a è iscritto per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 presso:______________________________________________
con sede in________________ via_____________________n. civ._______
 •	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE) che l’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo di viaggio per il quale si chiede il rimborso, è di €________________ rilasciato in data________________dall’Ente_________________
 •	di non presentare alcuna attestazione ISEE
 •	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% per famiglie numerose) che il proprio nucleo familiare, compreso il dichiarante, è composto da:

Nome e cognome	Luogo e data di nascita	Grado di parentela	Se studente indicare nome e sede dell’istituto frequentato	Eventuale tipologia abbonamento studenti posseduto 	
				(es. abbonamento mensile CTM, gennaio 2019)	

					

 •	di aver usufruito/ che il proprio figlio ha usufruito nell’anno 2018, in riferimento all’anno scolastico/accademico 2018/2019, già di un’agevolazione per il trasporto (mobilità familiare, contributi comunali, ecc..) per un importo pari a €__________________________________
 •	di aver preso visione delle informative inerenti il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse ai procedimenti e di averle comprese in tutte le loro parti. 
SI AUTORIZZA
 •	L’invio agli indirizzi sopraindicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di rimborso, avendo cura di dare immediata comunicazione in caso di cambio di indirizzo;
 •	L’accredito del rimborso sul proprio conto corrente bancario/postale o sulla propria carta prepagata con il seguente codice IBAN: __________________________________________

SI ALLEGANO ALLA PRESENTE
 •	copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità
 •	copia del titolo di viaggio (abbonamento studenti annuale/mensile) o/e scontrino/ricevuta fiscale rilasciata all’acquisto del titolo di viaggio per il quale si richiede il rimborso 
 •	copia dell’attestazione dell’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo per cui si chiede il rimborso, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. n. 159 del 5 dicembre 2013 (qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE);

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che codesta amministrazione, ai sensi dell’art. 71 e seguenti del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, ha facoltà di effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgessero fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui sopra. 

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Scadenza domanda: 15 aprile 2019.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679 “Regolamento generale sulla protezione dei dati personali”, si forniscono le seguenti informazioni relative al trattamento dei dati comunicati direttamente dagli interessati ai fini della procedura relativa alle agevolazioni tariffarie sui titoli di viaggio degli studenti pendolari:
TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Comune di Ittiri –Via S. Francesco, 1 – 07044 Ittiri - tel. 079/445200 -
email: info@comune.ittiri.ss.it - pec: protocollo@pec.comune.ittiri.ss.it
FINALITA E BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato unicamente all'assegnazione delle agevolazioni tariffarie sui titoli di viaggio degli studenti pendolari ed alle eventuali attività connesse all’espletamento delle procedure relative. La base giuridica del trattamento è costituita dall’esplicito consenso al trattamento da parte dell’interessato oltre che dallo svolgimento delle pubbliche funzioni svolte dall’Ente e nell’ambito dell’esecuzione di compiti di interesse pubblico da parte di esso.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il rifiuto a fornirli comporterà l’impossibilita di dar corso alla procedure di assegnazione delle agevolazioni di che trattasi ed ai conseguenti adempimenti.
LUOGO DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati forniti avverrà presso il Comune di Ittiri e potrà avvenire anche con procedure informatizzate. Il personale che eseguirà il trattamento sarà debitamente a ciò autorizzato nonchè tenuto a garantire la riservatezza.
DURATA DELLA CONSERVAZIONE DEI DATI: i dati verranno conservati per tutto il tempo in cui il procedimento può produrre effetti ed, in ogni caso, per il tempo previsto dalle norme e dalle disposizioni in materia di conservazione della documentazione amministrativa.
TRASMISSIONE DEI DATI: i dati non verranno trasmessi a terzi fatta eccezione per quei soggetti ai quali i dati dovranno essere comunicati ai fini della regolare gestione della procedura in discorso nonchè delle attività ad esso annesse e connesse. I provvedimenti assunti a conclusione della presente procedura verranno diffusi e pubblicati secondo le norme ed i principi fondamentali in materia di trattamento dei dati personali limitatamente a quanto necessario e pertinente.
DIRITTI DEGLI INTERESSATI: gli interessati potranno esercitare i diritti di cui all’art.15 del reg. UE 2016/679. In particolare: il diritto di accedere ai propri dati personali, il diritto di chiederne la rettifica o la limitazione, il diritto all’aggiornamento se inesatti o incompleti, il diritto alla cancellazione in presenza delle condizioni richieste ed, infine, il diritto ad opporsi al trattamento rivolgendo apposita istanza al titolare o al responsabile per la protezione dati ai recapiti di sopra indicati.
Gli interessati potranno, laddove ricorrano i presupposti, inoltrare eventuale reclamo all’Autorita di Controllo italiana, il Garante per la protezione dei dati personali - Piazza di Monte Citorio n. 121 - 00186 –Roma.
L’interessato dichiara di avere letto ed approvato l’informativa in materia di trattamento dei dati personali così come evidenziata nel bando pubblicato nel sito web dell’Ente, di averne recepito i principi, nonché di aver appreso i propri diritti nell’ambito del trattamento dei propri dati personali, e con la sottoscrizione esprime liberamente e manifestamente il consenso al trattamento medesimo con le modalità e per le finalità di cui alla menzionata informativa.

Ittiri, _________________					                 Il dichiarante 

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Ai sensi dell'art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione e sottoscritta dall'interessato ed inviata insieme alla fotocopia,non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente.